Cerca de 500 mil casais portugueses debatem-se com a questão da infertilidade, que é já um dos principais problemas de saúde pública.
Pela primeira vez, no Orçamento de Estado de 2008, foram anunciadas medidas de apoio à natalidade que incluíam financiamento à Procriação Medicamente Assistida (PMA).
Contudo, até à data não foi apresentada a calendarização nem os termos para a aplicação concreta destas medidas.
Estima-se que cada um em sete casais tenha problemas de fertilidade e que, anualmente, surjam 10 mil novos casais com dificuldades em conceber.
Além de todo o desgaste emocional, o esforço financeiro exigido é, nalguns casos, insustentável para a média dos salários auferidos em Portugal.
Um ciclo de tratamento pode ascender aos 5 mil euros e, no entanto, as probabilidades de se conseguir uma gravidez rondam apenas os 30 por cento.
As dificuldades financeiras são acrescidas pelo facto das companhias de seguro não reconhecerem a infertilidade como uma doença.
Com a regulamentação da lei da Procriação Medicamente Assistida publicada em Fevereiro de 2008, algumas mudanças irão ocorrer, nomeadamente as regras de funcionamento, auditoria, inspecção e fiscalização dos centros de PMA, a formação das equipas, e protecção de dados pessoais.
Porém, continuam a surgir muitas dúvidas e questões relativamente à sua implementação e execução, já que se trata de uma Lei que vem colmatar um vazio legal que dura há mais de 20 anos.
Numa altura em que a diminuição da natalidade é uma preocupação política, a Associação Portuguesa de Infertilidade considera fundamental um maior apoio aos casais inférteis.
A infertilidade é a incapacidade de um casal conceber após um ano de vida sexual contínua sem métodos contraceptivos.
Na maioria das vezes, advém de problemas de ambos os parceiros ou a causa é desconhecida.
A designação proveta surgiu a 25 de Julho de 1978, em Bristol, Inglaterra,quando nasceu Louise Brown, a primeira criança gerada em laboratório.
O primeiro bebé proveta em Portugal chama-se Carlos Saleiro e tem, agora, 22 anos.
A fertilização invitro está disponível em vários hospitais públicos e clínicas privadas por preços que oscilam entre os 2500 - 5000 euros.
Os números da infertilidade:
40 % problemas da mulher
40% problrnmas do homem
10% problemas comuns a ambos
10% problemas de causa desconhecida.
Reprodução Medicamente Assistida
Desde que em 1978 foi noticiado que o obstetra Patrick Steptoc e o biólogo Robert Edwards trouxeram ao mundo Louise Brown, o primeiro bebé-proveta resultante da técnica de fecundação in vitro, cerca de um milhão e meio de bebés nasceram, em todo o mundo, de casais estéreis.
Desde que em 1978 foi noticiado que o obstetra Patrick Steptoc e o biólogo Robert Edwards trouxeram ao mundo Louise Brown, o primeiro bebé-proveta resultante da técnica de fecundação in vitro, cerca de um milhão e meio de bebés nasceram, em todo o mundo, de casais estéreis.
Ao mesmo tempo, as técnicas de reprodução assistida experimentaram um forte desenvolvimento na maioria dos países desenvolvidos, existindo hoje ainda várias técnicas, sejam elas com recurso a medicamentos, técnicas laboratoriais de manipulação e selecção de gâmetas e embriões ou com recurso a cirurgia.
Técnicas de Reprodução Assistida
Inseminação Artificial ou IUI (Intra-Uterine Insemination)
Esta técnica é empregada em casos de incapacidade de ejaculação, distúrbios de ovulação, alterações no muco cervical, que impeçam a livre penetração dos espermatozóides no útero, determinadas alterações na qualidade do sémen, alterações nas trompas e endometriose.
A Inseminação Artificial consiste em depositar os espermatozóides, previamente capacitados em laboratório, no interior do útero, usando meios artificiais em vez de cópula natural.
Existe ainda outra modalidade que consiste na introdução dos espermatozóides no cérvix (inseminação intra-cervical).
Geralmente, realiza-se previamente a indução controlada da ovulação (ver página 11). Quando um oócito II é libertado, é realizada a transferência dos espermatozóides do parceiro ou doador para o útero, utilizando um fino cateter sem qualquer anestesia ou internamento. Na inseminação, os espermatozóides são separados do líquido seminal, através de centrifugação, já que como são colocados acima do orifício interno do colo do útero, o líquido seminal, que funciona como meio de transporte para os espermatozóides, não é necessário. O líquido seminal é substituído por um meio de cultura adequado.
A fertilização, neste caso, é in vivo, dentro das trompas de Falópio.
Neste processo não é necessário repouso para além dos 30 minutos que se seguem à inseminação ou modificação da vida pessoal.
As hipóteses de sucesso desta técnica são de aproximadamente 18 a 20%.
Fertilização in vitro ou IVF (In Vitro Fertilization)
Esta técnica, também denominada “bebé-proveta”, pelo facto de a fecundação ocorrer no exterior do corpo feminino, em laboratório, foi uma das grandes conquistas no tratamento da fertilidade.
A IVF é indicada em casos de lesão das trompas, gravidez ectópica, laqueação irreversível das trompas de Falópio, endometriose, infertilidade masculina e em casos de infertilidade sem causa aparente.
Esta técnica divide-se em várias fases.
Primeiramente, faz-se uma indução da ovulação, para estimular o desenvolvimento e amadurecimento de vários oócitos II, fazendo-se uma monitorização do crescimento folicular através de uma ecografia transvaginal.
De seguida procede-se à recolha dos oócitos II, que pode ser feita através de dois processos: aspiração transvaginal ou laparoscopia (ver página 10).
Devido à aspiração folicular, o teor de progesterona produzido é insuficiente para que ocorra a posterior implantação do embrião, daí que seja necessário administrar progesterona intramuscular, oral ou vaginal à paciente.
É de referir que a paciente, quando impossibilitada completamente de ovular, pode obter o gâmeta feminino recorrendo a um banco de oócitos.
Relativamente aos espermatozóides, normalmente a colecta é feita por masturbação. No caso de o paciente apresentar azoospermia, são adoptadas técnicas especiais para retirar os espermatozóides dos epidídimos ou dos testículos, sendo seleccionados os que têm maior mobilidade e capacidade para fertilização. Os espermatozóides podem ainda provir de um banco de esperma, caso o paciente não tenha mesmo possibilidade de produzir espermatozóides.
Depois de colhidos os gâmetas, o próximo passo é realizar a fertilização dos oócitos II num meio de cultura que simula o ambiente das trompas. Os espermatozóides são colocados em contacto com os oócitos para que um deles penetre a zona pelúcida. Os óvulos e espermatozóides permanecem juntos durante 12 a 18 horas, período após o qual são examinados ao microscópio. Na observação microscópica procurar-se-á um sinal de fecundação normal, ou seja, a presença de dois pró-núcleos.
Fertilização normal2 pró-núcleos
Fertilização Anormal1 pró-núcleo
Fertilização Anormal 3 pró-núcleos
Os zigotos com um ou mais de dois pró-núcleos são rejeitados já que resultam em embriões geneticamente alterados.
Os óvulos fertilizados são incubados no mesmo meio de cultura durante 48 horas até que atinjam o estado de embrião com 6-8 células.
De seguida, o melhor embrião é transferido para o útero através de um cateter especial de plástico com monitorização ecográfica (a FIV é também designada FIV-ET (Embryo Transfer)). Por vezes, vários embriões são transferidos para o útero para aumentar as hipóteses de implantação e gravidez.
Cerca de duas semanas após a transferência embrionária, realizam-se testes de gravidez, medindo-se os níveis de hCG (Gonadotrofina Coriónica Humana) no sangue.
A taxa de sucesso varia entre 20 e 35% em mulheres até 35 anos. A partir dos 40 anos, a taxa de gravidez já é de 15%.
Esquema da técnica de fecundação in vitro
Injecção Intracitoplasmática de Espermatozóides, Microinjecção ou ICSI (Intracytoplasmatic Sperm Injection)
Técnicas de Reprodução Assistida
Inseminação Artificial ou IUI (Intra-Uterine Insemination)
Esta técnica é empregada em casos de incapacidade de ejaculação, distúrbios de ovulação, alterações no muco cervical, que impeçam a livre penetração dos espermatozóides no útero, determinadas alterações na qualidade do sémen, alterações nas trompas e endometriose.
A Inseminação Artificial consiste em depositar os espermatozóides, previamente capacitados em laboratório, no interior do útero, usando meios artificiais em vez de cópula natural.
Existe ainda outra modalidade que consiste na introdução dos espermatozóides no cérvix (inseminação intra-cervical).
Geralmente, realiza-se previamente a indução controlada da ovulação (ver página 11). Quando um oócito II é libertado, é realizada a transferência dos espermatozóides do parceiro ou doador para o útero, utilizando um fino cateter sem qualquer anestesia ou internamento. Na inseminação, os espermatozóides são separados do líquido seminal, através de centrifugação, já que como são colocados acima do orifício interno do colo do útero, o líquido seminal, que funciona como meio de transporte para os espermatozóides, não é necessário. O líquido seminal é substituído por um meio de cultura adequado.
A fertilização, neste caso, é in vivo, dentro das trompas de Falópio.
Neste processo não é necessário repouso para além dos 30 minutos que se seguem à inseminação ou modificação da vida pessoal.
As hipóteses de sucesso desta técnica são de aproximadamente 18 a 20%.
Fertilização in vitro ou IVF (In Vitro Fertilization)
Esta técnica, também denominada “bebé-proveta”, pelo facto de a fecundação ocorrer no exterior do corpo feminino, em laboratório, foi uma das grandes conquistas no tratamento da fertilidade.
A IVF é indicada em casos de lesão das trompas, gravidez ectópica, laqueação irreversível das trompas de Falópio, endometriose, infertilidade masculina e em casos de infertilidade sem causa aparente.
Esta técnica divide-se em várias fases.
Primeiramente, faz-se uma indução da ovulação, para estimular o desenvolvimento e amadurecimento de vários oócitos II, fazendo-se uma monitorização do crescimento folicular através de uma ecografia transvaginal.
De seguida procede-se à recolha dos oócitos II, que pode ser feita através de dois processos: aspiração transvaginal ou laparoscopia (ver página 10).
Devido à aspiração folicular, o teor de progesterona produzido é insuficiente para que ocorra a posterior implantação do embrião, daí que seja necessário administrar progesterona intramuscular, oral ou vaginal à paciente.
É de referir que a paciente, quando impossibilitada completamente de ovular, pode obter o gâmeta feminino recorrendo a um banco de oócitos.
Relativamente aos espermatozóides, normalmente a colecta é feita por masturbação. No caso de o paciente apresentar azoospermia, são adoptadas técnicas especiais para retirar os espermatozóides dos epidídimos ou dos testículos, sendo seleccionados os que têm maior mobilidade e capacidade para fertilização. Os espermatozóides podem ainda provir de um banco de esperma, caso o paciente não tenha mesmo possibilidade de produzir espermatozóides.
Depois de colhidos os gâmetas, o próximo passo é realizar a fertilização dos oócitos II num meio de cultura que simula o ambiente das trompas. Os espermatozóides são colocados em contacto com os oócitos para que um deles penetre a zona pelúcida. Os óvulos e espermatozóides permanecem juntos durante 12 a 18 horas, período após o qual são examinados ao microscópio. Na observação microscópica procurar-se-á um sinal de fecundação normal, ou seja, a presença de dois pró-núcleos.
Fertilização normal2 pró-núcleos
Fertilização Anormal1 pró-núcleo
Fertilização Anormal 3 pró-núcleos
Os zigotos com um ou mais de dois pró-núcleos são rejeitados já que resultam em embriões geneticamente alterados.
Os óvulos fertilizados são incubados no mesmo meio de cultura durante 48 horas até que atinjam o estado de embrião com 6-8 células.
De seguida, o melhor embrião é transferido para o útero através de um cateter especial de plástico com monitorização ecográfica (a FIV é também designada FIV-ET (Embryo Transfer)). Por vezes, vários embriões são transferidos para o útero para aumentar as hipóteses de implantação e gravidez.
Cerca de duas semanas após a transferência embrionária, realizam-se testes de gravidez, medindo-se os níveis de hCG (Gonadotrofina Coriónica Humana) no sangue.
A taxa de sucesso varia entre 20 e 35% em mulheres até 35 anos. A partir dos 40 anos, a taxa de gravidez já é de 15%.
Esquema da técnica de fecundação in vitro
Injecção Intracitoplasmática de Espermatozóides, Microinjecção ou ICSI (Intracytoplasmatic Sperm Injection)
Esta técnica hoje em dia é a melhor técnica de tratamento da infertilidade atingindo 50% de êxito em mulheres com menos de 35 anos. Por esse motivo, tem vindo a substituir a fertilização in vitro nas clínicas de reprodução assistida, já que os seus resultados são melhores.
A ICSI é especialmente indicada para o tratamento da infertilidade masculina (poucos ou nenhuns espermatozóides no ejaculado, espermatozóides com baixa mobilidade, percentagem baixa de espermatozóides com morfologia normal).
A recolha dos gâmetas feminino e masculino é efectuada da mesma forma que na técnica de fertilização in vitro.
A técnica de ICSI é realizada com auxílio de micromanipuladores unidos ao microscópio e consiste em injectar um único espermatozóide directamente dentro do oócito, fomentando assim a fecundação. O trabalho é feito numa placa de Petri com duas micropipetas (mais finas que um fio de cabelo): uma delas vai segurar o oócito e a outra vai pegar o espermatozóide, imobilizá-lo e injectá-lo dentro do oócito, ultrapassando a zona pelúcida.
Imobilização do espermatozóide
Colocação do espermatozóide na micropipeta de injecção pela cauda
Início da injecção do espermatozóide (no interior da micropipeta) no óvulo
Micropipeta com espermatozóide totalmente dentro do oócito
Injecção do espermatozóide e retirada da micropipeta
A verificação da fecundação é feita após cerca de 18 horas, através do microscópio. É verificada a presença de pró-núcleos e corpúsculos polares e a presença de anormalidades. Após este procedimento, as placas de Petri são incubadas durante cerca de 72 horas.
Os embriões resultantes são implantados no útero através das mesmas técnicas da fertilização in vitro atrás descritas.
Transferência intratubárica de gâmetas ou GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer)
A GIFT é indicada para casos em que a infertilidade se relaciona com disfunções do esperma, quando a causa de infertilidade é desconhecida ou quando existem anomalias no muco cervical.
Nesta técnica, os gâmetas são obtidos pelas mesmas técnicas utilizadas na fertilização in vitro e na microinjecção.
Após serem tratados e seleccionados em laboratório, os oócitos e os espermatozóides são colocados no interior das trompas de Falópio através de laparoscopia para que aí se dê a fecundação. Neste caso, a fecundação é in vivo.
A paciente poderá ir para casa em poucas horas.
A GIFT tem uma taxa de sucesso da ordem dos 25-30%. No entanto, cerca de um terço das gravidezes são múltiplas.
Transferência intratubárica de zigotos ou ZIFT (Zygote Intrafallopian Transfer)
Esta técnica é uma variante da GIFT. Na ZIFT, após recolha e selecção de oócitos e espermatozóides, pelas mesmas técnicas da FIV, os gâmetas são postos em contacto in vitro, num meio de cultura adequado durante 18 a 24 horas. Após a fecundação, realiza-se uma laparoscopia e transfere-se o(s) zigoto(s) para as trompas de Falópio.
Relativamente à FIV, a ZIFT tem a mesma ou pior taxa de sucesso, daí que esta técnica não seja das mais utilizadas.
Maternidade de substituição
Este método tem aplicação na esterilidade feminina por impossibilidade de gestação, devido, por exemplo, à ausência de útero.
Consiste na geração de um ser por outra mulher (a receptora), que não seja a sua mãe genética (a doadora). Daí a expressão "mãe substituta" ou “barriga de aluguer” para designar a mulher fértil que se dispõe, mediante a formalização de um contrato, a carregar o embrião dentro do seu útero, devido à infertilidade da outra mulher, até ao seu nascimento, ocasião em que o entregará ao casal que a contratou.
Para tal, pratica-se uma fecundação in vitro ou ICSI com gâmetas do casal com posterior colocação no útero de acolhimento ou ainda por inseminação artificial com espermatozóides do elemento masculino do casal, sendo o oócito fornecido pela “mãe de substituição”.
Técnicas complementares
Histeroscopia e Laparoscopia
Na laparoscopia, é feita uma pequena incisão no umbigo e é introduzido um telescópio fino (laparoscópio), que é um instrumento de fibra óptica que permite realizar procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
Actualmente, existe um procedimento designado de videolaparoscopia em que a visualização interna é feita através de câmaras de vídeo minúsculas, o que permite uma maior definição dos procedimentos.
Ambos os procedimentos necessitam de anestesia geral e internamento hospitalar.
A histeroscopia é uma endoscopia uterina, ou seja, é um exame que permite ver a parede interna do útero, através de um histeroscópio, podendo a paciente acompanhar todo o processo através de um televisor. Com este processo podem-se diagnosticar e tratar diversas causas de infertilidade (tumores, pólipos, entre outros).
Laparoscopia
Histeroscopia
Indução da Ovulação
A indução da ovulação é uma etapa importante em todos os processos de reprodução assistida, para que haja uma maior produção de oócitos II e, consequentemente, maiores hipóteses de gravidez.
Neste tratamento, a indução é realizada com o uso de medicamentos que actuam na hipófise ou que actuam directamente nos ovários, estimulando a ovulação. Estes medicamentos aumentam a oferta da hormona folículo-estimulina (FSH) aos ovários durante um certo período de tempo, o que vai estimular o crescimento dos folículos.
Como já foi estudado no âmbito da disciplina de Biologia, durante um ciclo ovárico espontâneo, de todos os folículos seleccionados a cada mês (cerca de dez), apenas um alcança a maturação e é denominado folículo maduro ou de Graaf. Os restantes folículos entram em atrofia e nunca mais voltarão a desenvolver-se. Em ocasiões extraordinárias, são seleccionados mais de um folículo, com a consequente produção de mais de um oócito II. Isto pode levar à formação de gémeos não idênticos, no caso de ocorrer fecundação.
O objectivo da estimulação do ovário no caso da reprodução assistida é obter um maior número de oócitos nos dois ovários e evitar a atrofia dos folículos que entram em desenvolvimento, permitindo um maior número de oócitos disponíveis. O controlo para que se obtenha somente o número de oócitos desejados é feito através de ecografia transvaginal e dosagem de hormonas. O destino destes oócitos vai depender depois da técnica de reprodução assistida a ser utilizada.
Consiste na geração de um ser por outra mulher (a receptora), que não seja a sua mãe genética (a doadora). Daí a expressão "mãe substituta" ou “barriga de aluguer” para designar a mulher fértil que se dispõe, mediante a formalização de um contrato, a carregar o embrião dentro do seu útero, devido à infertilidade da outra mulher, até ao seu nascimento, ocasião em que o entregará ao casal que a contratou.
Para tal, pratica-se uma fecundação in vitro ou ICSI com gâmetas do casal com posterior colocação no útero de acolhimento ou ainda por inseminação artificial com espermatozóides do elemento masculino do casal, sendo o oócito fornecido pela “mãe de substituição”.
Técnicas complementares
Histeroscopia e Laparoscopia
Na laparoscopia, é feita uma pequena incisão no umbigo e é introduzido um telescópio fino (laparoscópio), que é um instrumento de fibra óptica que permite realizar procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
Actualmente, existe um procedimento designado de videolaparoscopia em que a visualização interna é feita através de câmaras de vídeo minúsculas, o que permite uma maior definição dos procedimentos.
Ambos os procedimentos necessitam de anestesia geral e internamento hospitalar.
A histeroscopia é uma endoscopia uterina, ou seja, é um exame que permite ver a parede interna do útero, através de um histeroscópio, podendo a paciente acompanhar todo o processo através de um televisor. Com este processo podem-se diagnosticar e tratar diversas causas de infertilidade (tumores, pólipos, entre outros).
Laparoscopia
Histeroscopia
Indução da Ovulação
A indução da ovulação é uma etapa importante em todos os processos de reprodução assistida, para que haja uma maior produção de oócitos II e, consequentemente, maiores hipóteses de gravidez.
Neste tratamento, a indução é realizada com o uso de medicamentos que actuam na hipófise ou que actuam directamente nos ovários, estimulando a ovulação. Estes medicamentos aumentam a oferta da hormona folículo-estimulina (FSH) aos ovários durante um certo período de tempo, o que vai estimular o crescimento dos folículos.
Como já foi estudado no âmbito da disciplina de Biologia, durante um ciclo ovárico espontâneo, de todos os folículos seleccionados a cada mês (cerca de dez), apenas um alcança a maturação e é denominado folículo maduro ou de Graaf. Os restantes folículos entram em atrofia e nunca mais voltarão a desenvolver-se. Em ocasiões extraordinárias, são seleccionados mais de um folículo, com a consequente produção de mais de um oócito II. Isto pode levar à formação de gémeos não idênticos, no caso de ocorrer fecundação.
O objectivo da estimulação do ovário no caso da reprodução assistida é obter um maior número de oócitos nos dois ovários e evitar a atrofia dos folículos que entram em desenvolvimento, permitindo um maior número de oócitos disponíveis. O controlo para que se obtenha somente o número de oócitos desejados é feito através de ecografia transvaginal e dosagem de hormonas. O destino destes oócitos vai depender depois da técnica de reprodução assistida a ser utilizada.
E você ?
Se tivesse problemas de infertilidade recorreria aos tratamentos disponíveis?
Quanto estaria disposto a pagar por estes tratamentos?
Deveriam ser gratuitos, ou não?
E o risco de múltipla gravidez assuta-o ?
Eis o X da questão de hoje.
Participe.
Xana.
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